Urolog Andrzej C.Krajewski

Rak prostaty wysokiego ryzyka charakteryzuje się się
Stopniem zaawansowania klinicznego cT3a (jedno lub obustronne naciekanie torebki) lub Gleason score 8-10 lub PSA > 20 ng/ml

Proponowane leczenie to prostatektomia radykalna z rozszerzoną limfadenektomią (wybrane przypadki) lub radioterapia w połączeniu z brachyterapią ,ewentualnie tylko radioterapia.
W przypadku leczenia radioterapeutycznego należy rozważyć dołączenie leczenia hormonalnego

Gladiator
forum dla osób zainteresowanych problematyką związaną z chorobami prostaty.

W prospektywnym badaniu Tanga  i współpracowników( pubmed) ustalono że wartością graniczną PSAV może być 0,45 ng/ml na rok.

W badaniu tym obserwowano ponad 3500 pacjentów z rozpoznanym rakiem prostaty w wieku powyżej 75 lat ,u których określono PSAV przed rozpoznaniem raka prostaty.

Rezultaty:

W analizie wieloczynnikowej stwierdzono, że pacjenci z PSAV >=0,45 ng/ml/rok mają 4,8 krotnie większe ryzyko zgonu z powodu raka prostaty w porównaniu z pacjentami z PSAV <0,45 ng/ml/rok

W okresie obserwacji (mediana 6,5 roku) od momentu rozpoznania raka z powodu raka prostaty zmarło 1,4 % pacjentów z PSAV <0,45 ng/ml/rok w porównaniu z 8,4% zgonów u pacjentów z  PSAV >=0,45 ng/ml/rok.

Konkluzja:

Mężczyźni  w wieku >75 lat  z rozpoznanym rakiem prostaty i PSAV <0,45 ng/ml/rok najprawdopodobniej nie umrą z powodu raka prostaty.

Prędkość narastania PSA oceniamy mierząc przyrost PSA w ciągu roku.

Za standardową wartość odcinającą przyjmuje się poziom 0,75 ng/ml na rok.

Tradycyjny poziom  odcięcia PSAV 0,75 ng / ml w ciągu roku powstał dla mężczyzn z PSA 4.0> ng / ml.

Jeśli ktoś używa poziomu PSA <4,0 ng / ml jako podejrzanego,powinien stosować poziom odcięcia prędkości PSA od 0,3 do 0,5 ng / ml / rok.

Gwałtowny przyrost PSA wywołany rakiem prostaty należy róznicować ze wzrostem związanym z ze stanem zapalnym prostaty.

Do obiektywnej oceny dolegliwości z dolnych dróg moczowych związanych z przerostem ,zapaleniem lub rakiem prostaty może służyć formularz  IPSS

Wiele wyjaśnić może również wizyta u urologa i badanie per rectum

Korzystanie z PSA w bardziej rozsądny sposób może zmniejszyć zgonów z powodu raka prostaty

Obniżona dolna wartość graniczna PSA może zwiększyć przeżycie w raku prostaty

Nowy Orlean-Od czasu wprowadzenia badań przesiewowych PSA, liczba zgonów z powodu raka prostaty  spadła o 35%, ale liczba ta może zostać obniżona jeszcze bardziej, według jednego z ekspertów.

“Możemy prawdopodobnie zmniejszyć  to o kolejną 1/3  przy odpowiednim stosowaniem testów PSA w połączeniu z efektywnym terapiami”, powiedział William J. Catalona, MD, który mówił o “inteligentnym wykorzystaniu ” testów PSA na Kongresie  American College of Surgeons w Nowym Orleanie.

Dr Catalona utrzymywał, że potrzebne są ulepszenia w zakresie stosowania testów  PSA. Z jednej strony, tradycyjny punkt  odcięcia 4,0 ng / ml jako wskazanie do biopsji jest prawdopodobnie zbyt wysoki, ponieważ  stwierdzano raka prostaty przy niższych pozomach. W badaniu Prostate Cancer Prevention Trial w 2004 r. stwierdzono  raka prostaty u 24% mężczyzn z PSA 2,1 do 3,0 ng / ml  i u  27% z PSA 3,1 do 4,0 ng / ml (N Engl J Med 2004; 350:2239-46). W około 20% pacjentów wykryto guzy wysokiej złośliwości.

“Powyższe badanie stwierdziło obecność   agresywnego raka prostaty w zakresie od 2.0 do 4.0, który może  być wykryty na biopsji,” powiedział Catalona.

Dr Catalona i jego koledzy stwierdzili medianę stężenia PSA do 0,7 ng / ml dla mężczyzn wieku od 40 do 49 lat i 0,9 ng / ml do wieku 50 do 59 mężczyzn. Dla osób z poziomów powyżej tych wartości ,częstość zachorowań na raka prostaty  wzrasta od siedmiu do ośmiu razy (J Urol 2007 r.; 177:1745-8).

Dr Catalona stwierdził, że mężczyźni z poziomem PSA od 2,6 do 4,0 ng / ml, niezależnie od wieku, mają 20% ryzyko wystąpienia raka prostaty wykrytego na biopsji.

Z punktem odcięcia PSA 2,5 ng / ml, rak zostanie wykryty wcześniej, około 80% jest w stadium zaawansowania pT1-2, a 17% kwalifikuje się jako tzw raka bez znaczenia. Przy obniżeniu punktu odcięcia, jest więcej nowotworów j ograniczonych do narządu , mają mniejszą objętość raka, są związane z dłuższym przeżyciem  bez progresji choroby. Nowotwory wykryte w zakresie 2,6-do 4.0-ng/ml wykazują 89%  10-letnie  przeżycia wolnego od progresji w porównaniu z 80% dla zakresu 4,1 do 7.0-ng/mL , a wskażnik wyleczenia wynosi około 90% .

Dr Catalona zauważył, że przy punkcie odcięcia 2,5 dodatnich biopsji jest 22% do 25%, tak samo jak podczas gdy  użył 4,0 ng / ml.

“Zalecamy więcej biopsji, ale większość z tych pacjentów w końcu i tak doczeka się biopsji,” powiedział.”Po prostu robimy  je wcześniej, gdy guzy są uleczalne”.

Korzystanie z innych parametrów

Stosowanie wskaźnika  procent wolnego do całkowitego  PSA (free/total) i prędkości PSA ( PSAV) może pomóc zidentyfikować raka eliminując niepotrzebne biopsje u niektórych osób,  wyjaśnił dr Catalona.

Procent wolnego PSA <10%  wiąże się z około 50% wskaźnikiem wykrywalności raka , podczas gdy na poziomie> 25% posiada 8% prawdopodobieństwa powiązania z rakiem. U mężczyzn z poziomem PSA od 2,5 do 4,0 ng / ml, 20% punkt  odcięcia PSA wykrywa 80% nowotworów i unika 24%  negatywnych biopsji.

Dr Catalona również powtarza pomiary PSA do oceny kinetyki PSA, twierdząc, że prędkość PSA(PSAV) jest lepszym niż czas podwojenia PSA(PSADT). Często obserwuje się gwałtowny wzrost prędkości PSA w  roku poprzedzającym rozpoznanie raka. W Baltimore Longitudinal Study of Aging, prędkość PSA> 0,35 ng / ml w ciągu roku było związane z pięciokrotnym wzrostem ryzyka śmierci z powodu raka o 15 lub więcej lat później (J Natl Cancer Inst 2006; 98:1521-7).Tradycyjny poziom  odcięcia PSAV 0,75 ng / ml w ciągu roku powstał dla mężczyzn z PSA 4.0> ng / ml.Jeśli ktoś używa poziomu PSA <4,0 ng / ml jako podejrzanego,powinien stosować poziom odcięcia prędkości PSA od 0,3 do 0,5 ng / ml / rok.

Należy również uwzględnić czynniki powodujące  wzrostu PSA , w tym BPH, zapalenie gruczołu krokowego, ejakulacja, manipulacje prostaty, różnice w teście badań PSA oraz zmienność biologiczną. Pomiar procentu wolnego PSA pozwala wykluczyć BPH, podobnie jak oceny prędkości i gęstości PSA. Gęstość PSA  (czyli stosunek PSA do objętości gruczołu krokowego) koreluje z objętością guza, stopniem  złośliwości, prędkością PSA i przeżyciem  wolnym od progresji. Gęstość 0,10 do 0,15 lub wyższa  nasuwa podejrzenie raka(J Urol 2007; 177:505).

Aby wykluczyć zapalenie gruczołu krokowego jako przyczynę wzrostu PSA, dr Catalona stosuje podanie  antybiotyków u wszystkich pacjentów z poziomem PSA powyżej wartości granicznej i opóźnia biopsję przez 1 miesiąc. Zapalenie gruczołu krokowego zwykle powoduje bardzo szybki wzrost PSA w stosunku do raka, co może być dodatkowym czynnikiem różnicującym. Alternatywnie, PSA może również zostać powtórzony bez empirycznego leczenie antybiotykami, a w niektórych przypadkach może nastąpić powrót do wartości prawidłowych.

Praktyczne wskazówki:

• Rozpoczęcie  corocznych badań PSA w wieku 40 lat i rejestracja zmian.
• Ocena ryzyka zachorowania na raka gruczołu krokowego przy użyciu mediany wartości PSA dla grup wiekowych.
• Użycie  PSAD  i procent wolnego PSA do wyeliminowania wzrostu związanego z przerostem prostaty
• Wyeliminowanie wzrostu PSA związanego z zapaleniem prostaty poprzez użycie antybiotyków i kontrolę PSA.

Słownik pojęć:

free/total PSA =obliczmy dzieląc wolne PSA przez całkowite PSA

PSAD – gęstość PSA -obliczmy dzieląc wartość psa przez objętość prostaty

PSAV-prędkość narastania psa  obliczamy analizując wzrost PSA w ciągu roku

PSADT-czas podwajania PSA wyliczamy w specjalnej witrynie kalkulator PSADT

na podstawie Modern medicine